Nachname, Vorname:

 

Straße, Hausnummer:

 

PLZ, Ort:

 

Telefon, Handy:

 

E-Mail:

Fahrzeug (Fabrikat, Modell):

 

amtliches Kennzeichen:

komplette Fahrgestellnummer:

km - Stand:

Erstzulassung:

Sonderausstattung:

unfallfrei:

ja

nein

Schadenshöhe:

Beschreibung des Schadens:

Schaden repariert:

ja

nein

Anzahl Fahrzeughalter:

1. Hand

2. Hand

3. Hand

MwSt. ausweisbar:

ja

nein

Scheckheftgepflegt:

ja

nein

letzter Service (km-Stand, Datum):

Bemerkung, Hinweis: